高值耗材集采落地半年后，手术医生：厂家明显变懒了

「以前器械商跟台时，会用激光笔指导护士如何操作。」来自广东某三甲医院的骨科医生叶晖说，在集采后，器械商明显变「懒」了。

就在前几天叶晖参与的一场置换膝关节的手术中，一位年轻护士直接戴着手套摸了膝关节表面涂层，导致该关节报废，大家只能临时更换，让原本就不够的关节份额更加紧张。「站在台下的跟台器械商明明将护士的动作看在眼里，却什么也没有指导。」

今年春天，人工关节集采陆续落地。对于医生来说，集采改变了他们多年的工作习惯和手术方式，在全国各地不同级别的医院里，变化正在悄然发生。

多个骨科医生都表示，集采是大势所趋，高值耗材陆续进入集采他们早已预见，他们更关心的是集采后如何与新耗材磨合，以及如何与降价后的器械厂家合作。9 月 27 日，骨科脊柱类耗材集采开标，这是继心脏支架、人工关节后的第三批高值医用耗材集采，此次集采形成 14 个产品系统类别，平均降价 84%，多套耗材降价。

图：央广网

占脊柱手术量 1/3 的胸腰椎后路固定融合术耗材，平均每套价格从 3.3 万元下降至 4500 元左右；技术最新的胸腰椎微创手术从近 4 万元下降至 5600 元左右；用于治疗压缩性骨折的椎体成形手术耗材，从 2.7 万元下降至 1100 元左右。

当高值耗材集采深入医生的工作中，方方面面的影响从已落地半年、平均降幅 82% 的关节中得以见到。

不同质量的配件，流向不同的医院

来自江苏某地级市的吴珉医生表示，对于集采他更多的是适应和接受。「医院来什么配件，我们就用什么」。集采后，他的直观感受有两点：一是配件可能不成套，二是器械公司的跟台服务不再积极了。

「以前我们用的股骨头、螺钉等都是成套的产品，现在手术时会发现螺钉是最新的，股骨头却是老款的库存。」吴珉打了个比方，像用着新款手机却配了个老款充电器。「用也能用，但其实是跟不上工艺进步的。」

为了避免这种情况发生，吴珉想过很多办法，「我们会提前和器械商联系，说明患者的情况。有时的确无奈，其他厂家的名额用完，你就只剩下陈旧的能用了。」给患者置换完后，他嘱咐患者及时随访，少做农活，注意保养。

图：视觉中国

除了产品批次不同，吴珉还发现有时型号也对不上。

「手术当天，器械商才会把配件拿过来。」手术前吴珉和器械商再三确认过存货，但在手术台上，器械商提供了 4 号、5 号、7 号膝关节让他选择，唯独没有吴珉要的 6 号，他只能拿着几个膝关节比对，选了一个差不多的用了。「就像大品牌的车能开，小品牌的车也能开，但是不清楚五年后患者会恢复成什么样了。」

不过，吴珉所说的情况，在来自北京某医院骨科的林飞宇看来，并不会在本院发生。「类似情况我听来我们医院进修的医生说过，不过在我们医院不可能。」林飞宇表示。

在该大型三甲医院的关节外科内，每年会做 1200～2000 台手术，林飞宇会参与其中 400～500 台，从他入科以来，就在和这些器械商合作，集采后器械商的产品质量和服务也都一如既往。「往远了说，从我们医院建科以来大家就在合作了，这么多年，感情和稳定性都还在。」

在器械商眼里，这种位于北上广，手术多、耗材量高、知名且稳定的大型医院，不论是否集采，在他们心中的地位都未被撼动，也将长期维持着良好的渠道关系，产品的供应或许也会相对倾斜。

而除了产品本身是否还配套，另一方面，在二线城市医生眼中，器械商跟台服务水平也下降了。吴珉形容，「厂家现在明显变懒了」。

跟台服务在骨科手术中有一定的重要性。以某器械公司公开的跟台服务职责为例，骨科跟台员需要负责医院骨科类手术器械打包、消毒、上台、回库等工作，并针对手术过程中出现的问题，向医生及时提供建议。

图：某公司跟台员岗位职责

由于每个品牌的器械使用方式都会有差别，且手术配件数量极多，动辄数百个，如果没有合格的跟台服务，医生的手术时间会被迫延长，甚至可能致患者的手术风险增加。在《中国误诊学杂志》中就曾特别提到：「骨科手术器械多、结构复杂，需要有高度责任心，认真检查并核对设备」。

吴珉表示，现在「器械商带来的磨刀已经钝了，他们也不换。」在他看来，商家都是逐利的，跟台服务有变化他能理解、但无法接受。手术过程中，吴珉会格外上心熟悉新耗材，削弱跟台服务对手术的影响。

同样，广东某三甲医院的叶晖医生也表示，跟台服务「不太行了，甚至有些不太负责任」：在最近一台髋关节置换手术中，他需要把患者以前的假体拿出来，器械商直到手术过程中才告知，工具没有带全，假体拿不了。

「器械商说，自己是国产公司，缺少的工具是进口的，自己没有。」大家僵持在手术台上，医生们只能联系上级想办法。最终，由医院出面给厂家打电话，工具被临时送过来，前前后后耽误了一小时。现在想起来，叶晖还会捏一把汗。

图：视觉中国

在更小的城市里，跟台服务可能走向一种极端。曾作为某医院住院医师的李锦，形容今年的关节手术，「有时跟台服务都没有了。」

「台上做透视，以前都是器械商来做，但是现在变成住院医师做，也有的时候是巡回护士做。实在没人的话，在极少数情况下，出错风险低且很有把握的小手术，可能偷个懒，不透视直接收工。」李锦无奈地说。

有人做手术「亏钱」，有人收入上升

围绕手术数量、价格而变化的医生收入，是集采后绕不开的话题。提到收入，吴珉表示集采后自己收入有所上升。

吴珉所在的市级医院接收的大部分是当地患者。「耗材便宜了，我们手术也多了，收入也会相对增加。」同时，集采前他的药耗比不合格会被扣钱，当本月耗材使用量超过标准量 57% 后，每做一台置换关节的手术，吴珉的奖金会被倒扣 1000 元，而做一台手术他的手术费仅有几百元。

做了手术反而是在「亏钱」，而不做手术月底奖金又没有了，后来吴珉干脆就只等着发钱，也不太计算工资了。

集采后，药耗比得到相对控制，现在吴珉几乎不会被倒扣；手术费比例也相对上升：「以前我占 15% 左右的手术费，现在提高到 25% 左右。」里里外外折算下来，他的月收入比以前能多个几千块。

像吴珉、叶晖这样工作了十年左右的医生，正是刚刚撑起手术室的中坚力量，承担着科室里相当一部分的工作。在骨科，培养医生的周期相对其他专科要更长：《基层医院骨科医生培养浅》曾提到，「需要经过多年的磨练捶打，才基本成为一名合格的骨科医生，培养周期大约需要 5～7 年，一般比其他专科培养所花费的时间要多得多。」

图：视觉中国

因此，对于骨科医生来说，不论收入薪资几何，获得手术机会和经验也很重要。「我们仍然需要反复实践和参与手术，但我们的主任就不一样了，」叶晖表示，「主任手术的积极性明显变低了」。

以叶晖所在医院为例，一台集采前总 10 万元的髋关节置换手术，手术费用约 9000 元，其中主任拿一半、操刀的主治占 30%，剩下的小医生们一人 10%。集采之后，各级别医生占比例不变，同样的手术费却降低了：髋关节置换手术费从 9000 元降至 4000 元，主任只能拿 2000 元。因此，叶晖的主任「就是换髋放柄的时候做一下，平时都不上台了。」

「从这一角度，对于年轻医生来说也是好事，机会被下放了。」叶晖说。因此集采后，同样的手术，即便获得的费用折半，他也在积极参与着。

而在林飞宇眼里，不论是手术数量还是收入，集采并不会对他产生什么影响。

「收入和做了多少台手术相挂钩，不论是集采前后，我们医院的床位从来没空过。」在疫情之前，想要入院做手术的患者需要排队 1～2 个月。林飞宇本以为疫情后患者会因出行不便而减少，但现在还是需要等待 1～2 个月，手术的数量几乎没有变化，他仍然忙得「脚不沾地」。

图：视觉中国

对这些能真正上台、背起手术责任的医生们来说，只要手术量没有大幅度改变，他们的收入都不会受到很大影响。而正在成长、初出茅庐的小医生眼里，集采后他们正在承担更大的收入压力。

住院医师李锦表示，医院对于科室的床位轮转、床位使用率、手术量等都有明确的考核指标，如今集采后收入减少，医生动力不足，有时候多做手术并不能增加多少收入，甚至吃力不讨好，科室完成指标很吃力。「钱会先给到主任，他一个人的权力能顶半边天，我们的收入都是他定下来的。」如今，李锦已经决定离开医院继续深造，在观望集采形式中，考虑是否转行。

从前是患者挑假体，今后是患者挑医生

面对集采，来自北京某大型三甲的林飞宇觉得，最大的变化不是手术本身的改变，而是配套设施的变化。他形容，「我们正在走出器械充足的『舒适圈』」。

「对我们来说，虽然耗材选择并没有减少，但我们也会担心假体的备货问题。」林飞宇提起集采刚落地时，自己为一位股骨颈骨折的老年女性做的髋关节置换手术：因为患者高龄，麻醉的风险也比较高，医生们会尽可能在缩短手术时间，往往要选择自己最为熟悉的器械。然而当该假体集采数额使用完成后，将不得不选用其他标内假体。

这台手术很成功，但结束后林飞宇也开始反思：「如果无法选择自己熟悉的假体器械，术中的操作需要更加谨慎，避免出现再次骨折等并发症」。

厂家集采后出于运输成本的考虑，可能无法及时配送耗材；原本的常规备货点可能已经撤销，如果临时手术没有备货，让医生面临更大的手术难度。「以往都是器械商主动来找我们，现在我们会更主动地去询问各器械商『现在有什么库存』。」林飞宇说。

林飞宇所在的科室已经位于全国前列，而对其他医院的医生来说，器械不充足的问题可能正在改变着他们的手术方式。在《医用高值耗材管控对医疗费用及医师态度的影响——基于某三级甲等医院骨科的研究》中也显示，针对福建省某医院骨科医生的调研中 86.67% 的医师认为，限制使用高值耗材增加了手术耗时和手术风险，以致于有可能要改变手术方式。

该研究中骨科医师对控费认可情况 图：《医用高值耗材管控对医疗费用及医师态度的影响——基于某三级甲等医院骨科的研究》

「我们普遍有共识，如今国产的耗材质量已经不输于进口的。用什么假体没有那么重要，更多的是医生本身的能力需要提升。」林飞宇把这总结为：从前是患者挑选假体，如今是患者挑医生。

而在广东某医院的叶晖，面对的却是「无手术可做」的局面。

「以前我们要做手术，只需要提前一两天和器械商说，他们就会准备好，现在要提前一周说，他们还不太愿意来。」叶晖觉得自己面对手术更为被动，他要先等器械商答复有货，才敢通知患者。器械商告诉他「在盘货」，他就只能和患者说，再等等。

「每个品牌的耗材都有一定的额度。」在叶晖眼中，虽然所有品牌的关节理论上使用年限都是 20 年左右，但他认为质量存在着差别，他正在小心地给不同患者分配着各品牌耗材的额度。「给 60 多岁的患者，我们会用更耐用的品牌，给 90 多岁的患者，就用更实惠一些的。」进入 10 月后，科室里某几个品牌的额度已经耗尽。叶晖最害怕的「无耗材」，正在缓缓逼近着他。

图：视觉中国

「每年的份额不敢报多，怕完不成任务；不敢报少，怕患者没得用。」临近年终，叶晖又在规划着明年该上报多少额度。

为了确保产品的供应，在今年夏天的第七批国采中就引入了备供机制，即一省「双供」：每个省份将同时有一个主供企业、一个备供企业，当主供企业出现不能及时足量供应等情况时，可及时切换到备供企业。

在本轮脊柱集采中，国家组织高值医用耗材联合采购办公室主任张铁军对央视网表示：坚持「一品一策」的措施，将市场所有的产品交由医疗机构进行选择，由医疗机构根据产品的系统，根据竞价单元分别报量，使报量和企业的提供能够紧密对接，这样的话临床的需求能够得到最大化满足。

除了产品本身的供应，集采后吴珉觉得自己比以前累了许多，主要在于科室内的年轻医生的培养：他认为现在上级医生需要付出更多的时间成本。「以前，器械商会承担很多年轻医生的培训工作，也会提供很多模型可以练手。」但现在厂家没利润，几乎不办培训班了，吴珉只能带着年轻医生上台一点点看、一点点练。

文中叶晖、林飞宇、李锦、吴珉均为化名

本文来自微信公众号 “丁香园”（ID：dingxiangwang），作者：丁香园 DXY，36氪经授权发布。

该文观点仅代表作者本人，36氪平台仅提供信息存储空间服务。